Il Carcinoma del fegato o Epatocarcinoma (HCC) nel mondo occupa oggi il 5° posto fra tutti i tumori maligni; la sua incidenza è in aumento ed è di circa 500.000 nuovi casi all’anno. Nell’area del Mediterraneo l’incidenza è 6-15 casi per 100.000 abitanti per anno. Esso è più frequente nel sesso maschile rispetto a quello femminile.
Al dottore Rocco Siciliano, direttore dell’Unità Operativa Complessa di Medicina Interna dell’Ospedale “S.Marta e S.Venera” abbiamo chiesto maggiori approfondimenti.
– Quali sono i fattori di rischio?
“Il fattore di rischio più importante è la presenza della cirrosi epatica di qualsiasi origine; i virus dell’Epatite B (HBV) e C (HCV) costituiscono ulteriori fattori di rischio. Importante è anche l’abuso di alcool, quale fattore causale della cirrosi; oggi anche l’obesità e il Diabete mellito sono considerati fattori di rischio dell’HCC perché possono portare alla cirrosi attraverso l’accumulo di grasso nel fegato, che, in alcuni individui, può causare “epatite da grasso” detta Steatoepatite”.
– Quali sono i meccanismi di insorgenza dell’Epatocarcinoma?
“Come in altri tipi di tumore la formazione di cellule maligne dipende dalla prevalenza di fattori che stimolano la proliferazione delle cellule, il danno delle cellule stesse e la loro tendenza alla trasformazione maligna, nei confronti dei meccanismi che regolano la moltiplicazione cellulare, e che facilitano la eliminazione delle cellule danneggiate che tendono a diventare maligne.
Nella cirrosi epatica il danno cronico porta alla rigenerazione delle cellule del fegato con una proliferazione più prolungata, contemporaneamente il contesto infiammatorio porta a danni delle cellule stesse con alterazione dei geni in senso maligno; d’altra parte si danneggiano i meccanismi di “sorveglianza antitumorale”, quali la proteina p53 e l’apoptosi che, quando sono efficienti, portano alla morte le cellule che tendono a diventare maligne.
Tutti questi processi avvengono in tempi molto lunghi; ciò spiega perché l’insorgenza dell’HCC avviene dopo 3-4 decadi dall’inizio dell’Epatite”.
– Come si manifesta l’ HCC?
“Poiché l’HCC insorge nell’ambito di una cirrosi, esso non dà segni; viene diagnosticato quasi sempre in corso di controlli per la malattia di base. (Ecco perché oggi si raccomanda a tutti i pazienti con cirrosi epatica di eseguire un’ecografia ogni sei mesi). Quando raggiunge notevoli dimensioni può provocare dolore gravativo; può favorire la comparsa di alcuni segni della cirrosi quali l’ascite, l’ittero, l’emorragia interna, l’encefalopatia o aggravarli (per esempio rendere l’ascite non più sensibile ai diuretici)”.
– Come si diagnostica?
“Si è detto che i sintomi sono aspecifici e/o mascherati da quelli della cirrosi epatica; pertanto bisogna attuare, almeno nei pazienti con diagnosi di cirrosi anche nei primissimi stadi, uno screening con l’esecuzione ogni 6 mesi di una Ecografia dell’addome superiore e del dosaggio dell’Alfa-Feto-proteina. L’ecografia occupa il posto di rilievo per la accuratezza diagnostica, il basso costo e la innocuità; quando si evidenzia un nodulo suggestivo o sospetto per Epatocarcinoma, bisogna però eseguire un’altra indagine con mezzo di contrasto, TAC o Risonanza Magnetica Nucleare, per confermare la diagnosi.
E’ importante fare diagnosi anche dello stadio del tumore, perché in base ad esso, ma anche in base allo studio della funzionalità epatica (cioè lo stadio più o meno avanzato della cirrosi), si programmano le diverse scelte di terapia”.
– Quali sono le possibilità terapeutiche?
“Il trapianto del fegato rappresenta la migliore terapia, perché cura il tumore e la malattia di base, cioè la cirrosi epatica; purtroppo è noto che non è facile arrivare al trapianto in primo luogo per la scarsità di organi da trapiantare. La resezione chirurgica del tumore necessita di una accurata selezione dei pazienti sia per quanto riguarda lo stadio dell’HCC (Nodulo singolo, inferiore a 5 cm, o al massimo 3 noduli inferiori a 3 cm, senza infiltrazioni dei vasi del fegato); sia per quanto riguarda lo stadio della cirrosi epatica (Stadio A di Child-Pugh). La infiltrazione con alcool o la Termoablazione con radiofrequenza si possono usare in alternativa alla resezione chirurgica, sempre negli stadi iniziali.
Queste ultime terapie assicurano sopravvivenze a 5 anni di circa il 50%; sono spesso gravate da recidiva, su cui comunque si può re-intervenire.
Negli stadi più avanzati in cui non si può applicare nessuna delle suddette terapie o per la grandezza del tumore o per lo stadio avanzato della cirrosi, si può attuare la chemioembolizzazione per via trans-arteriosa (TACE), con risultati meno favorevoli. Da almeno 5 anni, negli stadi più avanzati, si può usare chemioterapia a base di ‘Sorafenib’, che però assicura in media nei pazienti trattati rispetto ai non trattati solo 2-3 mesi di sopravvivenza in più”.
– Qual è la prevenzione?
“In considerazione della difficoltà del trapianto e della difficoltà a guarire con le altre terapie, è importantissima la prevenzione primaria dell’HCC, cercando cioè di non andare incontro all’Epatite cronica (attenzione alle punture o ferite con sangue infetto, ai rapporti sessuali non sicuri, evitare l’abuso di alcool, curare l’obesità con la dieta, ecc.). In caso di Epatite cronica attuare le terapie per guarire o almeno per rallentare l’evoluzione della cirrosi; ed infine, nel corso della cirrosi epatica sottoporsi ogni 6 mesi ad esame ecografico e a controllo dell’Alfa-Feto-proteina per la diagnosi precoce dell’HCC, in cui si hanno buone possibilità di cura e anche di guarigione, specie con il trapianto”.
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